Resumo SOAP

S - Subjetivo

• Paciente Rodrigo Alvarenga apresenta queixa de falta de ar iniciada há um dia, com piora progressiva.
• Relata sensação de peso no peito, como se algo estivesse apertando.
• Refere que nunca teve episódios semelhantes anteriormente.
• Histórico médico: diagnóstico recente de hipertensão arterial (pressão alta).
• Histórico familiar: pai diabético, família materna com hipercolesterolemia, avó paterna falecida por câncer de cólon e irmão com hipertensão desde os 30 anos.
• Medicação atual: hidroclorotiazida.
• Alergias conhecidas: penicilina, ácaro e frutos do mar.

O - Objetivo

Sinais vitais:

• Frequência Cardíaca: 110 bpm (taquicardia)
• Pressão Arterial: 100/65 mmHg (hipotensão leve)
• Frequência Respiratória: 24 rpm (taquipneia)
• Saturações de Oxigênio: 91% em ar ambiente (hipoxemia leve)
• Temperatura: 36,8°C (normal)

Observação clínica: paciente apresenta desconforto e leve cianose nos lábios.

A - Avaliação

Ausculta pulmonar revela murmúrio vesicular presente nos campos pulmonares superiores sem alterações significativas. Nos campos pulmonares inferiores, observa-se:

• Lado Direito: murmúrio vesicular diminuído com presença de crepitações finas.
• Lado Esquerdo: murmúrio vesicular normal.

P - Plano

• Solicitar exames complementares:
• Radiografia de tórax para avaliação da condição pulmonar.
• Gasometria arterial para avaliar a oxigenação e acidose.
• Considerar a administração de oxigenoterapia devido à hipoxemia.
• Monitorar sinais vitais e reavaliar o paciente em intervalos regulares.
• Encaminhar para avaliação cardiológica considerando histórico familiar e sintomas atuais.