- Queixa Principal:
- História da Moléstia Atual:
DOR: Característica:
Localização:
Irradiação:
Intensidade:
Fatores desencadeantes:
Fatores de alívio:
Duração:
DESCONFORTO TORÁCICO:
Agudo¹: ECG:
Rx de Tórax²:
Ecotransesofágico:
Tomografia Computadorizada:
Resonância Magnética:
Cintilografia:
Recorrente: Característica:
Localização:
Irradiação:
Intensidade:
Fatores desencadeantes:
Fatores de alívio:
Duração:
ECG:
Persistente: ECG:
Rx de tórax²:
ECO:
Tomografia Computadorizada:
Avaliação gastrointestinal:
FEBRE³:
Duração:
Uso de medicamentos:
Cirurgias prévias:
Contato com: ( ) Animais
( ) Pessoas com febre³
Viagens:
Alimentação:
Práticas sexuais:
Transfusões:
Imunizações:
Alergias:
H.Familiar: ( ) Tuberculose⁴
( ) Febre³
( ) Doenças infecciosas
( ) Colagenoses
( ) Anemia⁵
( ) Dor óssea
Raça:
SÍNCOPE⁶:
Duração:
Posição: ( ) Ortostatismo
( ) Sentado
( ) Decúbito
( ) Sem relação
Sintomas⁷ associados: ( ) Palpitação⁸
( ) Formigamento: ( ) Mãos
( ) Face
( ) Convulsão⁹
( ) Palidez cutânea
( ) Aura
( ) Incontinência¹⁰
( ) Confusão mental
( ) Cefaléia
( ) Náusea¹¹/Vômito¹²
ECG
Tilt Teste
EEG
Hipóteses: ( ) Vasovagal
( ) Postural
( ) Cardíaca
Diagnóstico¹³ Diferencial: ( ) Síndrome¹⁴ de hiperventilação
( ) Hipoglicemia¹⁵
( ) Hemorragia¹⁶ aguda
( ) Ataque isquêmico transitório
( ) Histeria
EDEMA¹⁷:
Generalizado:
( ) Aparente
( ) Oculto
Localizado:
( ) Sinal¹⁸ do Cacifo
Volume:
Consistência:
( ) Mole
( ) Duro
Temperatura:
( ) Elevada
( ) Sem alteração
Sensibilidade:
Complicações:
DISPNÉIA¹⁹:
( ) De esforço: ( ) Grande ( ) Médio ( ) Pequeno
( ) De repouso
( ) Paroxística noturna
( ) Inspiratória
( ) Expiratória
( ) Instalação súbita
( ) Instalação gradual
Tempo de duração:
Condições aliviadoras:
- História Fisiológica:
Sono:
Apetite:
Ciclo menstrual:
Função intestinal:
Função renal²⁰:
- História Patológica Pregressa:
Acidentes:
Alergias:
Asma²¹:
Cardiopatias:
Cirurgias prévias:
Convulsões:
Enteropatias:
Gastropatias:
Internações prévias:
Metabólicas:
Nefropatias:
Neuropatias:
Pneumopatias:
Osteopatias:
Transfusões:
Outras:
- História Familiar:
Mãe: Idade _____ anos
Falecida há _____ anos

( ) DAC
( ) DM
( ) Doenças Congênitas
( ) HAS
( ) Neoplasia²²
( ) Obesidade²³
Pai: Idade _____ anos
Falecido há _____ anos

( ) DAC
( ) DM
( ) Doenças Congênitas
( ) HAS
( ) Neoplasia²²
( ) Obesidade²³
Irmãos:
Filhos:
- História Social:
Etilismo: ( ) Eventual ( ) Frequente ( ) Diário
Tipo de consumo: ( ) Fermentados ( ) Destilados
Quantidade:
Tabagismo: Número de cigarros _____ por dia há _____ anos
Drogas ilícitas:
Prática de atividades físicas: Número de dias na semana ______
Tipo: ( ) Aeróbico ( ) Outros:________________
Horas de trabalho:
Horas de lazer:
- Medicamentos em uso:
- Outros dados:
- Exame Físico:
Peso:
Estatura:
Tax: ° C
Estado Geral:
Ap.Circulatório: PA = _____ x _____ mmHg ( Decúbito )
PA = _____ x _____ mmHg ( Sentado )
PA = _____ x _____ mmHg ( Ortostatismo )
FC = _____ bpm
Ausculta:
Ap. Respiratório: FR = _____ IRpm
Ausculta:
Abdome:
MMII:
Otoscopia:
Oroscopia:
- Hipótese Diagnóstica:
- Conduta:
- Exames Complementares:
Laboratoriais:
Rx Tórax²:
Outros: